Evidenzkriterien und Schwalben – Nachschlag zur Akupunktur

Kürzlich hatte ich hier aus gegebenem Anlass dargelegt, dass die Beurteilung der Evidenzlage (nicht nur) für Akupunktur sich aus der Gesamtschau der vorliegenden Erkenntnisse ergibt und nicht aus Cherrypicking und / oder irgendwelchen Einzelarbeiten. Auf Twitter hat sich zum Beitrag hier und da eine Diskussion entsponnen, die leider einmal mehr zutage gefördert hat, dass man teils einfach vor Wände zu reden scheint.

Hier versammelt sich nun mit der Gewissheit einer durchschlagenden Antwort konzentriert genau das, dem ich eigentlich entgegenwirken wollte.

  • Evidenz wird an einer einzelnen Arbeit festgemacht – und in großer Selbstüberzeugung gleich der Vorwurf der Voreingenommenheit aufs Tapet gebracht.
  • Diese Arbeit kommt zu einem höchst euphemistischen Ergebnis (Acupuncture therapy is an effective and safe treatment for patients with FM, and this treatment can be recommended for the management of FM.) Oha! Dies sollte nun aber außergewöhnlich gut belastbar sein.
  • Es handelt sich um ein Review in Form einer Literaturrecherche, die zum Thema zwölf RCTs (randomisierte verblindete Studien) herangezogen hat. Angesichts der tausenden von Studien (natürlich nicht nur zur Fibromyalgie, aber diese Indikation ist eine sehr bevorzugte für Akupunktur-Untersuchungen) scheint dies nicht sehr viel.
  • Die Studie stammt von chinesischen Forschern. Nicht nur mir fällt längst auf, dass Arbeiten von dort zum Thema Traditionelle Chinesische Medizin ausnahmslos positiv bis euphorisch ausfallen. Edzard Ernst hat dazu bereits mehrfach Stellung genommen, unter anderem hier. (Die Hintergründe dieses Phänomens wären auch mal einen eigenen Artikel wert.) Die Reputation dieser Arbeiten stärkt das nicht. Es ist kein Vorurteil, hier höchst zurückhaltend bei der Bewertung zu sein.
  • Soweit aus dem Abstract entnehmbar – es steht ausdrücklich so drin – ging es durchweg um den Vergleich von klassischer und Sham-Akupunktur. Seufz. David Gorski und Steven Novella haben schon anlässlich etlicher Arbeiten dargelegt, dass bei so etwas nur zwei Placebos miteinander verglichen werden und deshalb alles, was dort herauskommen mag, egal wie statistisch signifikant es aussieht, niemals ein Beleg für eine Spezifität der Akupunktur ist („essentially a competition between two placebos“ – hier nur ein Beispiel).

Dies nur auf einen flüchtigen Blick. Man darf unserem Twitter-Freund sicher attestieren, sich aktiv für die Problematik zu interessieren, er tappt aber in die immergleichen Fallen, die uns aus der Homöopathie auch so bekannt sind: Evidenz in einzelnen Studien zu suchen (letztlich Suche nach Bestätigung), sich keinen Überblick über die Gesamtstudienlage zu verschaffen, auch, die Grundplausibilität nicht zu hinterfragen. Letztere sieht bei einer nicht euphemisiisch gefärbten Sichtweise zur Akupunktur nun mal so aus, dass einem Zerrbild von angeblichen jahrtausendealten Überlieferungen eine völlig unangebrachte kulturrelativistisch angehauchte Vorstellung vom „kalten, technisierten Westen“ und dem „sanften, weisen Osten“ an die Seite gestellt wird.

Ich nehme wahrlich nicht in Anspruch, die Weisheit mit Löffeln aufgenommen zu haben. Aber mir ist jedenfalls klar, was bei der Suche nach Evidenz zu vermeiden ist. Bei der Homöopathie ist es nicht anders. Zugegeben – die Homöopathie darf man sicher als „die absurdeste von allen alternativen Methoden der Medizin“ bezeichnen (so geschehen auf dem EU-Wissenschaftskongress 2018 in Toulouse) – das liegt für den kritischen Betrachter sozusagen auf der Hand. So „einfach“ ist es bei der Akupunktur nicht, da sie nicht mit offenkundigem „Nichts“ arbeitet. Es geschieht „etwas“, das nicht ohne Auswirkungen auf Patient – und Therapeut – bleiben kann. Hier herauszuarbeiten, ob und wie man eine Spezifität der Methode gegenüber Placebo- und Suggestionseffekten belegen könnte, ist nicht trivial und hat auch seine Zeit gedauert. Was auch erklärt, weshalb in der Anfangszeit des neueren Akupunktur-Hypes jede Menge scheinbar positiver Ergebnisse auftraten: Weil man sich um die Frage der Spezifität ebensowenig scherte wie um die historischen Hintergründe und die Plausibilität. Heute sind wir aber sehr viel weiter, auch hierzu verweise ich auf den früheren Akupunktur-Artikel. Dass dem von interessierter Seite – und die ist bei der Akupunktur nicht gerade ein kleines Häuflein – entgegengearbeitet wird, ist sozusagen evident. Was die Skepsis weiter erhöht.

Dem Nichtspezialisten, ob Mediziner oder nicht, bleibt dabei die ebenso schlichte wie wirkungsvolle Frage: Wo ist der Beweis? Nur darf man nicht bei jedem „hier“ von den Rängen gleich die Segel streichen. Das habe ich auch in Zukunft nicht vor und empfehle auch dem geneigten Leser, vor allem nicht der Schwalbe zu vertrauen, die ganz sicher mitten im Winter keinen Sommer machen wird (man verzeihe mir diese Metapher zu dem „Beweisversuch“ mit der chinesischen Studie). Ich bin doch kein Alleswisser, wahrlich nicht, ebensowenig gefeit gegen Wahrnehmungsfehler und Vorurteile. Aber ich versuche, nicht dem schnellen, unkritischen, auf Bestätigung hinauslaufenden Denken (Kahneman) zu erliegen. Und irgendwie mag ich nicht damit aufhören, auch wenn es manchmal nur von sehr beschränktem Erfolg gekrönt zu sein scheint. Denn irgendwie macht es manchmal trotzdem Spaß…

2 Antworten auf „Evidenzkriterien und Schwalben – Nachschlag zur Akupunktur“

  1. Na wnn man sich die Publikation anschaut, fallen ja auch noch weitere Schwachpunkte auf.
    Studien mit mehr als 10 Patienten wurden inkludiert – das macht mal stutzig. Weil das provoziert den sog „großen Fehler der kleinen Zahl“. Und nachdem es sehr schwierig ist, negative Studienresultate zu publizieren, werden dann eher zufällig positive Resultate publiziert. Ein klassischer bias.
    Und dann wurden nur Studien mit Elektroakupunktur und manueller Akupunktur gewertet, also zwei verschiedene Methoden; sind die gleichwertig? Welche Akupunkturpunkte gewählt wurden war egal. Und da gibt es ja durchaus verschiedenen Angaben welche Meridiane wo verlaufen – unabhängig obs die überhaupt gibt.

    1. Selbstverständlich – das ist ja alles nur ein Streiflicht. Die ganzen einbezogenen Reviews haben gar keine „statistische Power“, damit gehts schon los. Dass der publication bias gerade bei der Akupunktur (die Zahl der Schubladenstudien mit negativem Ergebnis) enorm ist, weiß jeder, der sich mit dem Gebiet befasst. Die ganzen Grundpostulate der Akupunktur sind ebenso unhaltbar wie die der Homöopathie, es ist nur nicht so offensichtlich, weil – wie ich im vorhergehenden Beitrag schrieb – ja bei der Akupunktur immerhin „etwas“ geschieht. Da sich die Akupunktur durch die Spezifität ihrer Meridiane und Punkte als Methode definiert, stürzt sie sich gleich wie der berühmte Lemming in die Fluten – beide existieren nicht, was ja die zahlreichen gleichen Ergebnisse für „echte“ und für Sham-Akupunktur belegen, außerdem auch die unglaublich zahlreichen verschiedenen „Meridian-Karten“. Das alles ist pure Esoterik. Auf die Grundlagen bin ich im mehrteiligen Akupunktur-Artikel bei „Susannchen braucht keine Globuli“ näher eingegangen.
      Und ja, Elektroakupunktur wird normalerweise nicht mit „klassischer“ Akupunktur verglichen, sondern beide werden als unterschiedliche Interventionen angesehen.

      Oft reicht ein relativ kurzer Blick, um die Schwachpunkte sofort zu erkennen. Manchmal braucht es einen längeren, aber die ganzen Studien mit angeblicher Evidenz fallen bei ausreichend kritischer Betrachtung genauso in sich zusammen wie die der Homöopathie…

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