Münsteraner Memorandum Homöopathie – und ein Echo.

Evidenzbasierte Medizin

Ein überfälliges Thema für die Ärzteschaft

Am 9. März 2018 hat der „Münsteraner Kreis“ sein zweites Grundsatzpapier, das „Münsteraner Memorandum Homöopathie“ , veröffentlicht. Es stellt einen Appell an den im Mai d.J. stattfindenden 121. Deutschen Ärztetag dar, im Rahmen der dort anstehenden Diskussion über die Weiterbildungsregelungen der Ärzteschaft zu einer ersatzlosen Streichung der „Zusatzbezeichnung Homöopathie“ zu kommen.

Ein wohlüberlegter Schritt, will mir scheinen. Da es ja -entgegen dem voraussehbaren „Verständnis“ mancher – nicht um eine Abschaffung, ein Verbot der Homöopathie oder um eine „Einschränkung von Therapiefreiheit und Patientenautonomie“ geht und von der Politik jedenfalls ein kurzfristiges Handeln nicht zu erwarten ist, sollte zumindest die der wissenschaftlichen Medizin verpflichtete Ärzteschaft endlich einsehen, dass ihr Selbstverständnis mit dem Festhalten an einer unwirksamen Scheintherapie längst nicht mehr vereinbar ist. Ganz sicher nicht auch noch mit der Privilegierung durch eine „ärztliche Zusatzbezeichnung“, die dem Patienten ja nicht nur eine besondere Qualifikation der Ärztin / des Arztes vermittelt, sondern auch die Validität und Seriosität der Methode mehr als suggeriert.

Die neomystisch angehauchten Zeiten der Beschwörung einer „Dualität“ im Gesundheitswesen (Ärztepräsident Hoppe noch in den 1990er Jahren), dem „Zusammenführen des Besten aus verschiedenen Welten“, sind vorbei. Längst hat sich in allen Industriestaaten die Einsicht durchgesetzt, dass nachhaltige und zukunftsfähige Gesundheitssysteme nur auf einer konsequent wissenschaftsorientierten Basis möglich sind.

Dazu wurde das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EbM) entwickelt, als Synthese aus wissenschaftlicher Fundierung, ärztlicher Erfahrung und „Kunst“ und der Berücksichtigung der persönlichen Patientenbelange. Evidenz“basiert“: Also soll der wissenschaftliche Erkenntnisstand die Grundlage bilden und durch die beiden anderen Aspekte ergänzt werden. Dieser Begriff wird, wie wir noch sehen werden, leider selbst in Medizinerkreisen missverstanden und fehlgedeutet.

Die „ärztliche Zusatzbezeichnung Homöopathie“

Es ist unleugbar: Diese ärztliche Zusatzbezeichnung ist ein wesentlicher Faktor für die völlig ungerechtfertigte Annahme in der Bevölkerung, wenn Ärzte dies als Sonderqualifikation anbieten und die Mittel apothekenpflichtig sind, müsse das doch gute Medizin sein! Damit liegt das ethische Problem offen zutage: Einer pseudomedizinischen Methode wird ein positiver Anstrich verliehen.

Es ist Konsens, dass die Gabe von Placebo grundsätzlich mit dem ärztlichen Ethos nicht vereinbar ist. Es wird so gut wie nie einen wirklichen „informed consent“, ein „informiertes Einverständnis“ zwischen Arzt und Patient geben, was allenfalls als Voraussetzung für eine bewusste Placebogabe gelten kann. Nein, ganz im Gegenteil. Die an allen Ecken und Enden aufscheinende Adelung der Homöopathie als wirksame Arzneimitteltherapie lässt es als nahezu unmöglich erscheinen, zwischen Arzt und Patient einen solchen informed consent herzustellen. Eine tiefgehende Betrachtung der Problematik findet sich hier auf den Webseiten der Schweizer Skeptiker. Es gilt also auch, hier eine Frage der ärztlichen Ethik zu behandeln. Dieser Hintergrund scheint allzu wenig bekannt zu sein, auch bei der schreibenden Zunft, wie man gestern feststellen konnte.

An der Zusatzbezeichnung „Homöopathie“ hängt darüber hinaus viel ganz konkret, unter anderem auch die Möglichkeit, über einen sogenannten Selektivvertrag mit der Marketinggesellschaft des Deutschen Zentralvereins homöopathischer Ärzte (DZVhÄ) homöopathische Behandlungen mit gesetzlichen Krankenkassen außerhalb des Budgets – und mit attraktiven Honorarsätzen – abrechnen zu können. Vielfach wird argumentiert, dass Ärzte „nur“ deshalb die Zusatzbezeichnung führen, um „mehr Zeit“ für die Patienten zu haben und damit das Problem der Zeitknappheit in der täglichen Praxis zu „lösen“.

Aber ist das eine Lösung? Nein, auf keinen Fall, darauf weist auch das neue Memorandum hin. Einmal – was ist das für eine „Lösung“, auf Kosten wissenschaftlicher Redlichkeit und der Beitragsgelder von Patienten, die zu Recht der Homöopathie ablehnend gegenüberstehen? Und ist das überhaupt eine Lösung? Ich finde, nein, die Praxiszeit für die gesamte Patientenschaft wird ja nicht „mehr“ dadurch, dass mehr Zeit für den homöopathieaffinen Patienten bezahlt wird. Im Gegenteil, richtig bedacht, geht so etwas erheblich zu Lasten der  anderen Patienten, die keine homöopathischen Leistungen in Anspruch nehmen (wollen), denn für die steht ja dann im Saldo noch weniger Zeit zur Verfügung.  Nur am Rande sei erwähnt, dass der eigentliche Zweck des gepriesenen homöopathischen Gesprächs ja nicht eine Mini-Psychotherapie ist, sondern lediglich die homöopathische Mittelfindung. Ärzte, die das rein „pragmatisch“ sehen, im Grunde auf die Homöopathie pfeifen und sich einfach nur mehr Zeit verschaffen wollen, schaffen sich damit nur die nächste ethische Problemebene.

Man sieht: Die Verwerfungen und Unsinnigkeiten durch „offizielle Homöopathie“ in der Arztpraxis sind zahlreich.

Echo

Noch am Tage der Veröffentlichung fand das „Memorandum Homöopathie“ ein großes Presseecho – und Widerspruch von Seiten der Homöopathiefraktion. Darauf lohnt sich ein kurzer Blick. Die Vorsitzende des Zentralvereins homöopathischer Ärzte wird in den Medien mit diesem Statement zitiert:

„Die von den Ärztekammern verliehene Zusatzbezeichnung Homöopathie hat sich seit Jahrzehnten in der deutschen Ärzteschaft bewährt. Mit Blick auf die Qualitätssicherung und die Patientensicherheit ist die Zusatzbezeichnung Homöopathie ein Garant für eine gute und sichere Versorgung der Patienten.

Aktuell führen rund 7000 Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen in Grund- und Regelversorgung die Zusatzbezeichnung Homöopathie. Die Nachfrage nach ärztlicher Homöopathie ist in den vergangenen 20 Jahren enorm gestiegen.

Darüber hinaus ist die Homöopathie im SGB V rechtlich verankert.

Die mit der Bundesärztekammer eng abgestimmten Lehrinhalte gewährleisten eine kompetente Behandlung der Patienten.“

Der Autor dieses Blogs hat dazu beim Ärzteblatt einen Kommentar hinterlassen, der den Kern der nachfolgenden Ausführungen bildet:

Der Nebel muss sich endlich lichten. Das Thema Homöopathie ist längst, längst erledigt. Spätestens mit den Erkenntnissen der Psychologie und Psychosomatik sowie mit der Placeboforschung wurden die „Erfolge“ der Homöopathie erklärbar, und zwar -im Sinne von Ockhams Rasiermesser- einfach und zwingend und ohne das Gebirge von unbewiesenen und unbeweisbaren Hypothesen, die die Homöopathie um sich aufgehäuft hatte. Allein Ockhams Prinzip sollte schon ausreichen, um die Homöopathie zu verwerfen. Das „Geheimnis“ der Homöopathie, von Frau Bajic gern in der wiederkehrenden Sentenz „Wir wissen nicht, wie sie funktioniert, aber wir sehen, dass sie funktioniert“, vorgetragen, ist schon lange „entzaubert“. Und den Beweis, dass Nichts nichts bewirken kann, den gab es schon immer.

Frau Bajic kann außer subjektiven Ergebnissen der sogenannten Versorgungsforschung („Beobachtungsstudien“), die überhaupt nicht für einen Wirksamkeitsnachweis von Mitteln oder Methoden bestimmt und geeignet sind, nichts vorweisen. Sie kleidet das in den Euphemismus vom „Therapeutischen Wert“ der Methode, was dem unwissenden Publikum aber verborgen bleibt, ist, dass sie sich damit um das Kernproblem der fehlenden Nachweise spezifischer Wirksamkeit herumdrückt.

Der Rest ist Rhetorik. Beliebt sind auch Urlaubsreisen und Restaurantbesuche, zweifellos hängt auch dort die Nachfrage mit der Beliebtheit und umgekehrt zusammen. Aber was sagt das über einen objektiven Wert des „Beliebten“ aus? Gar nichts.  Dass der Anstieg des Interesses an der Homöopathie mit Defiziten im Gesundheitssystem zu tun haben mag, leugne ich nicht. Frau Bajic führt hier aber ein klassisches „Strohmannargument“ an: Dies muss zu entsprechenden Problemlösungen in eben diesem Gesundheitssystem führen, kann aber nicht die Aufrechterhaltung einer spezifisch unwirksamen Scheintherapie rechtfertigen.

Die gewachsene „Beliebtheit“ hat aber auch mit massiver Lobbyarbeit zu tun – was erst zum arzneimittelrechtlichen Sonderstatus der Homöopathie (1978) und dann zu der Möglichkeit „kostenloser“ Inanspruchnahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (2012) geführt hat. Ein Schelm, wer Böses dabei denkt, wenn Frau Bajic nun gerade die Verankerung der Homöopathie im SGB V (die so tief durchaus nicht ist) als Leumundszeugnis anführen will – ein Zirkelschluss zwischen Ursache und Wirkung. Das „Angebot“ der Kassenleistung nimmt die affine Kundschaft natürlich gern mit – auf Kosten der nichtaffinen Kundschaft. Und 7000 Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie – wow. Sehr eindrucksvoll, aber es wäre doch schön gewesen, wenn Frau Bajic dazu auch die Gesamtzahl der Ärzte in Deutschland genannt hätte: Rund 379.000 insgesamt, davon rund 152.000 ambulant tätig (31.12.2016, Quelle: Bundesärztekammer). Das lässt immerhin für den Ärztetag hoffen.

Wenn wenigstens ein Körnchen Wahrheit in dem Statement von der „Patientensicherheit“ wäre, in dem Sinne, dass man sich wirklich darauf verlassen könnte, dass der homöopathisch tätige Arzt keinesfalls eine wirksame Behandlung verschleppt oder übersieht. Aber das ist durchaus nicht so. Schließlich halten die Homöopathen einerseits unbeirrt an der Wirksamkeit ihrer Kügelchen als Arzneimittel (also an einer pharmazeutischen Methode) fest und zum anderen daran, damit auch schwerere Erkrankungen behandeln zu können. Patientensicherheit? Beleg gefällig? Von der Praxiswebseite von Frau Bajic höchstpersönlich (abgerufen am 09.03.2018):

„Diese Methode erlaubt es, nicht nur akute Erkrankungen, wie z.B. grippale Infekte, Husten, Magen-Darm-Infekte, Mittelohrentzündungen etc…. schnell und sanft zu heilen (sic!), sondern ist auch eine Möglichkeit, schwere chronische Erkrankungen, wie z.B. Asthma, Rheuma, Neurodermitis, Bluthochdruck etc.… zu behandeln.“

Eine komplette Stellungnahme des Zentralvereins mit gleichem Inhalt findet sich auf dessen Webseite „Homöopathie online“. Dort versteigt sich Frau Bajic zusätzlich zu der Äußerung:  „Die ärztliche Homöopathie ist wirksam und evidenzbasiert. Das ist durch zahlreiche Studien belegt. In ärztlicher Hand ist sie ein wichtiger Bestandteil einer Integrativen Medizin, die das Beste aus der konventionellen Medizin und der ärztlichen Homöopathie zum Wohle des Patienten verbindet.“

Zunächst finden wir hier das „Duale Denken“ aus den 1990er Jahren wieder, das schon eingangs angesprochen wurde. Sowas von 90er…  Und wenn die Homöopathen wenigstens „das Beste“, nämlich die reine Zuwendung zum Patienten, mit der „konventionellen Medizin“ (was ist das?) verbinden würden. Aber gerade dem verweigern sie sich doch beharrlich – was in jeder Auseinandersetzung mit homöopathiekritischen Positionen zum Ausdruck kommt. Sie beharren auf der Existenzberechtigung der Homöopathie als spezifischer Arzneimitteltherapie – und propagieren damit Esoterik. Und dass die Studienbehauptung so brüchig ist, dass ihr Aussprechen eigentlich rissige Lippen erzeugen müsste, brauche ich in diesem Blog wohl nicht besonders zu betonen. Aber da gibts dann bestimmt was „Homöpatisches“ gegen.

Und was die Evidenzbasierung angeht, so ist die Deutung von Frau Bajic recht eigenwillig. Was evidenzbasierte Medizin ist und eben auch nicht ist, erläutert dieser Grundsatzbeitrag auf den Webseiten der Cochrane Collaboration Deutschland, sehr zur Lektüre empfohlen.

Ich gebe nur kurz zu bedenken, wie sich wohl die Behauptung, Homöopathie gehöre zur evidenzbasierten Medizin, mit diesen Defintionen verträgt:

Externe klinische Evidenz führt zur Neubewertung bisher akzeptierter medizinischer Verfahren.

EbM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.

Die Zweige der klinischen Erfahrung des behandelnden Arztes, dem, was die „ärztliche Kunst“ ausmacht, und der persönlichen Belange des Patienten überwiegen nicht die wissenschaftlichen Evidenzgrundlagen, sondern haben sie zur Grundlage. Deshalb heißt das ja auch „evidenzbasiert“ und nicht „unter paritätischer Berücksichtigung der evidenten Studienlage“. Man kann sich die EbM als Dreieck mit der Basislinie der wissenschaftlichen Evidenz und den beiden aufstrebenden Linien der ärztlichen „Kunst“ und der Patienteninteressen vorstellen, die im Gipfelpunkt zu einem Ergebnis zusammenlaufen.

Und wo verortet nun Frau Bajic die „aktuelle wissenschaftliche Evidenz“ der Homöopathie in diesem Modell? In ihrer Vorstellung steht dieses Dreieck wohl eher auf der Spitze – auf einem dimensionslosen Punkt, ein schönes Sinnbild für die Homöopathie. Dann würde – dazu passend – die nun obenliegende Linie für eine  ausgedehnte Beliebigkeit stehen und nicht, wie im umgekehrten Fall, ein in einem gemeinsamen Punkt zusammenlaufendes Ergebnis, eine evidenzbasierte Therapieentscheidung, darstellen. Ein Witz. Ein schlechter.

Deshalb, aus Redlichkeit und im Patienteninteresse: Weg mit Esoterik aus den Arztpraxen!

Es sei noch hinzugefügt: Wie die Bundesärztekammer mit den Homöopathen Weiterbildungsinhalte abstimmen konnte, die der wissenschaftlichen Medizin – der Grundlage von medizinischem Studium und ärztlicher Praxis – diametral widersprechen und mit ihr völlig unvereinbar sind, das ist ein Rätsel, dessen Lösung ich gern dem anstehenden Ärztetag anvertrauen möchte.

Nachsatz:

Das Ärzteblatt berichtet, die Bundesärztekammer habe bereits erklärt, dass die Münsteraner Forderungen „in die Beratungen zur Gesamtnovelle der Musterweiterbildungsordnung einbezogen und intensiv diskutiert“ würden. Das ist schon einmal gut zu hören.

Es wird allerhöchste Zeit. Ich wiederhole mich: Wenn sich hierzulande nicht langsam etwas bewegt in Sachen Homöopathie, macht sich das deutsche Gesundheitswesen weltweit zum Narren.


Bildnachweis: Fotolia_152721070_XS

6 thoughts on “Münsteraner Memorandum Homöopathie – und ein Echo.”

  1. Wunderbar! Sehr gut auf den Punkt gebracht.
    Die Nachfrage nach ärztlicher Kommunikation ist enorm hoch. Im GKV-Bereich wird eine ärztliche Beratung mit 4,86 Euro „entlohnt“ – d.h. sie ist wertlos. Landärzte gehen bankrott, die ländliche Versorgung nimmt katastrophale Dimensionen an. Notfälle enden auf dem Lande tödlich, wenn keine schnelle Erstversorgung stattfindet.

    Niedergelassene Mediziner suchen ihr Heil in der Homöopathie, weil hier die ärztliche Kommunikation mit bis zu 530.- Euro/Jahr/Patient bezahlt wird und dies die einzige Möglichkeit darstellt, angemessene Bezahlung für die ärztliche Beratung zu erhalten.

    Der Skandal ist, dass in Deutschland die Sprechende Medizin wertlos ist. Mit tödlichen Konsequenzen.

    Wer die Homöopathie abschaffen will und gleichzeitig toleriert, dass niedergelassene Mediziner für die Beratung von Kassenpatienten 4,86 Euro erhalten, der ist nicht ernst zu nehmen.

    http://scienceblogs.de/kritisch-gedacht/2017/10/09/die-magische-17-oder-sprechende-medizin-ist-und-bleibt-wertlos-zur-grossen-freude-der-scharlatane/

    1. Natürlich ist eine „Abschaffung“ der Homöopathie – will sagen, ihre Entfernung aus dem Gesundheitssystem – keine Lösung für weitergehende Probleme. Hier ist ein Konglomerat von Problemen aufzulösen, von einer Definition dessen, was „sprechende Medizin“ denn eigentlich sein soll und was man von ihr erwartet bis hin zu einer Anpassung der gesamten Rahmenbedingungen, von denen die Honorarordnung nicht die letzte ist.

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